신경재활 음악치료 - 원리와 실제
김수지 저
제 5장. 언어재활에서 음악의 치료적 적용
1. 언어재활을 위한 음악치료 내 주요 개념
- 말과 음악은 서로 다른 특징을 가진 인산행동의 결과물이지만 실행을 위해서 순서화된 체계를 거쳐 산출의 과정이 이루어지는 공통점을 가지고 있다. 구조화된 음악리듬은 일정한 패턴과 반복적 구조, 이에따른 예측성을 가지고 있으며 말산출시 타이밍 및 말속도 등을 조절하게 할 수 있어 치료도구로서 적절한 역할을 할 수 있다. 신경언어장애에 접근하기 위한 노래 부르기 등 치료적 음악구성은 재활이라는 특수목적을 위한 기능적 접근에 기반하기 때문에 일반적 선호나 친숙성보다는 치료원리와 기능재활의 목적이 우선시 되어야한다.
노래를 부를 떄 일정 길이의 음을 연속적으로 산출해야 하기 때문에 음악 프레이즈의 길이에 따라 날숨의 연장이 필요하며, 이는 강하고 빠른 들순이 요구됨을 의미한다. 말하기와 노래부르기 모두 공통적으로 일정한 음고, 음역, 템포, 리듬패턴 등을 가지고 있으며, 산출 과정에 필요한 언어체계를 어떻게 조절하는가에 따라 특정 근육 움직임이나 기능 등을 재활하는 데 도움을 줄 수 있다. 노래부르기의 심리정서적 특징으로 삶의 이야기를 노래할 수 있고 목소리를 통해 표현되는 가사와 소리는 개인을 드러내는 과정이 된다.
2. 언어의 말기능 개선을 위한 음악치료
발달장애 아동과 성인 신경손상 환자에 대해 언어재활 접근은 각각 다른 치료적 관점이 요구된다.
3. 가창요소기반 단계적 말기능 중재 프로토콜
크게 네 가지 단계로 구성되어있다. 첫째, 긴장이완 및 음성 워밍업, 둘째, 호흡조절력 훈련, 셋째, 발성훈련 넷째, 친트와 노래 부르기 이다. 찬트가 가진 리드믹한 구절과 악센트, 억양 등의 유형은 분명하고 일정한 박자를 반복하는 데 효과적일 뿐 아니라 호흡을 위한 신호유도가 자연스럽게 이루어져 별도의 언어적 지시 없이도 내담자들이 효과적으로 호흡패턴을 찾고 이에 맞는 발화를 하도록 돕는다.
4. 언어재활 내 신경학적 음악치료 기법
- 리드믹 말하기를 위한 신호 제공하기(Rythmic Speech Ceing: RSC) 말하기 특성에서 리듬패턴의 복잡성, 길이 등을 조절하고 리듬이 갖는 시간적 구조를 치료의 주 구성요소로 적용하는 기법이다. 가장 주요 특징은 리듬자극을 통해 말하기의 속도를 조절하는 것으로 말할 떄 멈추는 정도를 프레이즈의 구성과 리듬의 시간적 간격 조정을 통해 향상시킬 수 있다.
이 기법이 적용되는 주 치료목표는 말 명료도 향상, 조음정확도 향상, 말의 유창성 향상 등이 있다.
임상에 적용하는 과정은 다음과 같다. (1)문장에 적합한 리듬패턴 만들기, (2) 리듬에 맞춰 우세손 탬핑하기, (3) 문장을 말하면서 리듬 탬핑하기, (4) 문장 읽기, (5) 리드믹 신호 맞춰 말하기. (6) 확장된 말하기
- 구강운동 및 호흡연습(Oral Motor and Respiratory Exercise: OMREX)은 입의 움직임에 관여하는 근육과 소리산출에 중요한 역할을 하는 호흡을 함께 촉진하는 기법. 노래부르기, 관악기 등 날숨을 통해 호흡의 양을 조절하고 호흡이 외부로 나가는 과정에서의 구강 근육을 사용하는 음악활동을 주로 사용한다.
치료목표는 말할 때 호흡이나 조음의 정확성에 초점을 맞춘다. 최근에는 신경재활 환자군 외에도 다운증후군이나 COPO등과 같은 호흡문제를 가진 다른 대상군에도 확대 적용되고있다.
임상적용에서 부는 악기를 선택할 경우 실제 악기원리와 특정에 따라 강조되는 기능이 다를 수 있으므로 치료적으로 어떻게 사용될지 잘 고려해야 한다. 그리고 모든 부는 악기는 입술을 완전히 닫아야 소리의 공명이 일어난다는 점을 유의한다. 따라서 악기 선택 시 여러가지를 고려해야한다. 그리고 치료사의 자작곡 사용이 내담자의 일반적 선호곡 보다 치료적으로 효율성이 높을 수 있음을 알아야 한다.
- 음성억양기법(Vocal Intonation Therapy: VIT)은 단순한 음성을 산출하는 과정에서 관련 기관과 움직임의 조절을 통해 음성의 질과 호흡기능의 향상을 모도하는 치료기법이다. 주로 다른 기법과 함께 적용하여 목소리를 다양하게 사용해 보는 경험이 가능. 주로 음성에 장애가 있는 대상군 모두에게 적용가능한데 선천적 언어장애, 특히 구순구개열과 같이 구조적인 문제로 인한 음성발화의 문제를 가진 내담자나 신경학적 질환으로 인한 말장애, 불안으로 인한 심리적 병인의 음성장애 등에 다양하게 활용이 가능하다.
VIT의 임상적용은 음성산출이 주 활동이므로 모음발성을 주로 사용한 노래부르기를 적용한다. 호흡조절이 주 목쵸일 경우 들숨과 날숨의 길이를 내담자의 기능 수준에 맞춰 패턴화해야 하며 특히 들숨에 대한 충분한 시간적 신호가 있어야 음성을 산출하기 위한 호흡조절을 충분히 유도할 수 있다.
- 음악적 언어자극법(Musical Speech Stimulation: MUSTIM)은 일종의 자동화된 하나의 문구를 반사적으로 말하게 하는 원리를 이용한 기법으로 이미 반복 학습된 노래 선율과 선율에 연합된 가사를 기능적인 말하기에 연결하는 것이다. 이 기법의 핵심은 내담자가 기존에 이미 익숙하게 알고 있는 노래를 활용하는 것으로 인지체계에서의 어려움 없이 단어가 산출되어야 하며 이 과정에서 자동화된 말하기가 반복적으로 훈련되고 이를 통한 말 명료도, 발화의 타이밍을 적절하게 조절할 수 있다.
음악치료 적용에 있어 노래선택과 반주의 적절한 활용이 매우 중요하다. 재활의 목적이 적절한 내담자에게 친숙한 노래의 일부를 선택하고 음악자극을 서서히 소거해 나가면서 자동화된 문장 완성을 반복하는 과정이 필요하다.
- 멜로디 억양 치료(Melodic Intination Therapy: MIT): 일반적으로 가장 많이 알려진 움악기반 언어치료기법. 70년대 뇌손상 환자를 대상으로 언어기능 향상을위해 고안된 기법, 주요원리는 말과 노래의 운율적 유사성에 기반하는데 말의 억양과 리듬, 노래의 선율과 리듬을 매칭시켜 목표한 단어나 문장의 음운, 운율적 정보와 관련되 음악요소를 이용하여 자연스러운 언어산출을 유도한다.
MIT는 손상되지 않은 비언어적 기능, 즉 음의 높이나 음길이 등의 요소들을 활용하여 비언어적 기능에서 언어적 기능으로의 대체를 유도하는 기법이다. 처음 적용시에는 총 4단계를 따르는데, 허밍하기, 유니즌으로 음 따라부르기, 즉각적으로 선율화된 구절의 반복, 최종실행을 확인하는 질문에 답하기를 시행한다.
적용시 고려사항은 목표단어의 범위-단순한2~3음절의 단어 선택, 선율의 범위-주로 3~4개의 음을 사용, 왼손 탬핑의 적용, 내적시연, 음악치료사의 반주, 음정의 정확성, 단계별 수행이다.
